PROPOSAL
PENGAJUAN BANTUAN
DANA
PENGEMBANGAN USAHA
MIKRO
DI KELOMPOK WANITA
TANI MELATI
DESA CIJULANG
 |
|||||
 |
 |
||||
KWT. MELATI DESA
CIJULANG
KEC. CIJULANG KAB.
CIAMIS
2011
KELOMPOK WANITA
TANI MELATI
Dusun : Barengkok
Desa : Cijulang
Kecamatan Cijulang
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Sosial
Pengembangan Usaha Bagi
Kelompok Perempuan Pengusaha
Mikro
Cijulang,
27 Maret 2011
Kepada
Yth.
Kepala
Dinas Koperasi dan UMKM
Provinsi
Jawa Barat
c.q. Kepala OPD Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota Ciamis
di
Tempat
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ocih
Jabatan : Ketua
Koperasi/Kelompok : Wanita Tani “MELATI”
Alamat : RT.04 RW.11
Dusun Barengkok Ds. Cijulang
Ke. Cijulang Kab. Ciamis
Dengan
ini mengajukan permohonan bantuan sosial pengembangan usaha bagi kelompok
Perempuan Pengusaha Mikro kepada Pemerintah Provinsi Jawa Barat melalui Dinas
Koperasi dan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Barat sebesar Rp.
15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah) yang dipergunakan untuk usaha pengolahan
hasil pertanian.
Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan sebagai berikut :
a.
Surat keterangan dari
BP3K
b.
Surat keterangan usaha
mikro dari Kepala Desa Cijulang
c.
Surat keterangan kegiatan
kelompok tani
Demikian
kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
OCIH
PROFIL KELOMPOK
PEREMPUAN PENGUSAHA MIKRO
Per
31 Desember 2010
1.
Profil
Umum
a.
Nama
Kelompok :
KWT. Melati
b.
Tanggal
Berdiri :
10 Agustus 2008
c.
Alamat
Lengkap (Jl./Kp/Dsn) : RW.11 Dusun Barengkok
Desa / Kelurahan : Cijulang
Kecamatan :
Cijulang
Kabupaten / Kota : Ciamis
Provinsi :
Jawa Barat
2.
Contanct
Person
a.
Nama :
-
b.
No.
Telp/HP :
-
3.
Susunan
Pengurus
a.
Ketua
I :
Ocih
b.
Wakil
Ketua :
Itoh
c.
Sekretaris :
Susan
d.
Wakil
Sekretaris :
-
e.
Bendahara : Marhadah
4.
Kegiatan
Usaha :
Mengolah hasil pertanian
5.
Perijinan :
-
6.
Jumlah
Anggota :
27 orang
7.
Usaha
Anggota :
1. Keripik Singkong / Pisang
2. Noga Kacang Tanah
3. Sale pisang, Opak, Ranginang,
Surabi, dll.
8.
Jumlah
Tenaga Kerja / Karyawan :
32 orang
9.
Jumlah
Modal Sendiri :
Rp. 3.000.000,-
10.
Jumlah
Modal Luar :
-
11.
Jumlah
Asset :
Rp. 10.000.000,-
12.
Jumlah
Volume Usaha per tahun :
Rp. 150.000.000,-
13.
Wilayah
Pemasaran :
Lokal
14.
Kepemilikan
Kantor : Pinjaman
Cijulang, 15
Maret 2011
Pengurus
Kelompok Wanita Tani Melati
Ketua,
OCIH
Sekretaris,
ITOH
Bendahara,
MARHADAH
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK
CALON PENERIMA DAN RENCANA
PENGGUNAAN DANA YANG AKAN DITERIMA
Nama Kelompok : KWT MELATI
Alamat : RW.11 Dusun Barengkok
Desa Cijulang Kec. Cijulang
Bantuan
sosial akan disalurkan kepada anggota Koperasi/Kelompok sebagai berikut :
|
No
|
Nama
|
No
Anggota
|
Alamat
|
Nomor Telepon/HP
|
Banatuan yang
akan diterima (Rp)
|
Peruntukan/
Penggunaan
Bantuan
|
Tanda Tangan
|
|
1
|
Ocih
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Sale
|
|
|
2
|
Itoh
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Opak
|
|
|
3
|
Susan
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Opak
|
|
|
4
|
Marhadah
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Opak
|
|
|
5
|
Mutmainah
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Sale
|
|
|
6
|
Oning
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Surabi
|
|
|
7
|
Erom
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Opak
|
|
|
8
|
Mutoyah
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Opak
|
|
|
9
|
Roroh
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Longsong
|
|
|
10
|
Mimin
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Opak
|
|
|
11
|
Eni
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Opak
|
|
|
12
|
Lisa
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Keripik
|
|
|
13
|
Emun
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Nasi ketan
|
|
|
14
|
Juju
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Noga suuk
|
|
|
15
|
Unah
|
|
Dsn. Barengkok
|
|
1.000.000
|
Sale
|
|
Demikian
rencana pemanfaatan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cijulang, 15
Maret 2011
Yang
Membuat Pernyataan
Pengurus
Kelompok Wanita Melati
Ketua,
OCIH
Sekretaris,
ITOH
DAFTAR NAMA ANGGOTA KELOMPOK WANITA TANI MELATI
DUSUN BARENGKOK DESA CIJULANG
KECAMATAN CIJULANG
|
No
|
Nama
|
No Anggota
|
Alamat
|
Keteranagan
|
|
1
|
Ocih
|
|
Dsn. Barengkok
|
Ketua
|
|
2
|
Itoh
|
|
Dsn. Barengkok
|
Sekretaris I
|
|
3
|
Susan
|
|
Dsn. Barengkok
|
Sekretaris II
|
|
4
|
Marhadah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Bendahara
|
|
5
|
Mutmainah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
6
|
Oning
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
7
|
Yayah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
8
|
Ai Rukmini
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
9
|
Neni
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
10
|
Enas
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
11
|
Kamsiah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
12
|
Erom
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
13
|
Mutoyah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
14
|
Roroh
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
15
|
Mimin
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
16
|
Mamah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
17
|
Mumun
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
18
|
Ami
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
19
|
Eni
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
20
|
Lisa
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
21
|
Emun
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
22
|
Juju
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
23
|
Atta
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
24
|
Unah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
25
|
Yayu
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
26
|
Erni
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
|
27
|
Ai Maryonah
|
|
Dsn. Barengkok
|
Anggota
|
Ketua,
OCIH
Sekretaris,
ITOH
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
OCIH
Ketua Kelompok : Wanita Tani Melati
Nama : ITOH
Sekretaris I Kelompok : Wanita Tani Melati
Alamat : RT.04 RW.11
Dsn. Barengkok Desa Cijulang Kec. Cijulang
Kab. Ciamis
Bertindak atas nama
pengurus Kelompok Wanita Tani Melati dengan ini menyatakan bahwa bantuan sosial
yang diterima akan disalurkan hanya untuk anggota Kelompok yang memiliki usaha
produktif, apabila bantuan tersebut tidak digunakan sesuai dengan
peruntukannya, kami bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan
perundang-undangan.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cijulang,
15 Maret 2011
Yang
Membuat Pernyataan
Pengurus
Kelompok Wanita Tani Melati
Ketua,
OCIH
Sekretaris,
ITOH
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENDAPATKAN BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
OCIH
Ketua Kelompok : KWT Melati
Nama : ITOH
Sekretaris I Kelompok : KWT Melati
Alamat : RT.04 RW.11
Dsn. Barengkok Desa Cijulang Kec. Cijulang
Kab. Ciamis
Dengan
ini menyatakan Koperasi/Kelompok kami belum pernah mendapatkan bantuan sosial
baik dari Kementrian Koperasi dan UKM RI maupun dari Pemerintah Provinsi Jawa
Barat melalui Dinas Koperasi dan UMKM Provinsi Jawa Barat dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir, maka dengan ini menyatakan bahwa kami bertanggung jawab
atas penggunaan bantuan tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cijulang, 15
Maret 2011
Yang
Membuat Pernyataan
Pengurus
Kelompok Wanita Tani Melati
Ketua,
OCIH
Sekretaris,
ITOH
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAPORKAN PERKEMBANGAN USAHA
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
OCIH
Ketua Kelompok : KWT Melati
Nama : ITOH
Sekretaris Kelompok : KWT Melati
Alamat : RT.04 RW.11
Dsn. Barengkok Desa Cijulang Kec. Cijulang
Kab. Ciamis
Dengan ini menyatakan kesediaan melaporkan
perkembangan usaha atas bantuan sosial yang diterima bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Barat tahun 2011 kepada Kepala OPD Kabupaten/Kota yang
ditembuskan kepada Kepala OPD Provinsi setiap triwulan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cijulang,
15 Maret 2011
Yang
Membuat Pernyataan
Pengurus
Kelompok Wanita Tani Melati
Ketua,
OCIH
Sekretaris,
ITOH
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DESA CIJULANG KECAMATAN CIJULANG
Jln. Raya Cijulang No. Telp.
 |
SURAT KETERANGAN
KEPALA
DESA/KELURAHAN CIJULANG
KECAMATAN
CIJULANG KABUPATEN/KOTA CIAMIS
Nomor :
……………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : TARHIM SIDIQ
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan
Cijulang
Kecamatan : Cijulang
Kabupaten/Kota : Ciamis
Alamat : Cijulang
Dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Kelompok : Wanita Tani Melati
Alamat : RT.04 RW.11 Dsn.
Barengkok
Desa Cijulang
adalah BENAR Kelompok
Perempuan Pengusaha Mikro yang berada di wilayah kami dan telah melakukan
kegiatan usaha sejak tanggal 15 Agustus 2008 dengan jumlah anggota kelompok
sebanyak 27 orang.
Cijulang,
15 Maret 2011
Kepala
Desa/Kelurahan Cijulang
TARHIM SIDIQ
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DESA CIJULANG KECAMATAN CIJULANG
Jln. Raya Cijulang No. Telp.
|
SURAT KETERANGAN
No :
……………………………………………………………..
Dengan ini kami
menerangkan Susunan Kepengurusan Kelompok KWT Melati sebagai berikut :
Ketua : Ocih
Wakil Ketua : -
Sekretaris I : Itoh
Sekretaris II : Susan
Bendahara : Marhadah
Seksi – seksi :
1.
Humas : Mutmainah
2.
Usaha : Oning
3.
Pertanian : Yayah
4.
Perikanan : Ai Rukmini
5.
Hut-Bun : Neni
6.
Peternakan : Ai Maryonah
Jumlah anggota : 27 orang
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kepala Desa
Cijulang
TARHIM SIDIQ
KEGIATAN KELOMPOK WANITA TANI MELATI
1.
Kegiatan
Organisasi
-
Pertemuan
rutin kelompok 1 bulan 1 kali
-
Pembukuan
kegiatan kelompok
-
Partisipasi
kegiatan program pembangunan desa
-
Kesekretariatan
kelompok
2.
Kegiatan
Pemupukan Modal
-
Usaha
bersama pengumpulan modal kelompok
-
Simpan
pinjam modal kelompok
-
Arisan
anggota kelompok
3.
Kegiatan
Sosial/Keagamaan
-
Pengajian
rutin
-
Menunjang
program posyandu
-
Berpartisipasi
pada kegiatan PKK Desa
4.
Kegiatan
Pembelajaran Ilmu/Teknologi Terapan
-
Mencari/menyebarluaskan
informasi pertanian
-
Menerapkan
teknologi pengolah hasil pertanian
-
Menggerakan
pemanfataan pekarangan dengan warung hidup/tanaman obat keluarga
-
Kursus-kursus
keterampilan wanita
